Voedingsgeneeskunde

'Ik ben al 25 jaar huisarts en een jaar of zes geleden heb ik het licht gezien,' steekt Lieneke van de Griendt van wal. De auteur van Studeerden wij medicijnen of geneeskunde leidt voor de derde keer op rij de keynotes van VGBC in. 'Ik heb geleerd dat je met voeding in sommige gevallen veel meer kunt bereiken dan hetgeen ik in die twintig jaar daarvoor met medicijnen heb kunnen bereiken.'

Neuro-inflammatie vormt de rode draad door de keynotes. Maar hoe herken je die in de praktijk? Brain fog of hersenmist is een van de eerste dingen waar mensen mee afkomen. Een soort van niet-helderheid, beginnende geheugenproblemen en een denken dat stroef gaat. Dan zijn er ook mensen die sterk reageren op een of ander toxine, bijvoorbeeld sigarettenrook of parfum. Of een voedingseiwit. Er bestaat zoiets als glutenataxie: mensen kunnen na gluten gegeten te hebben dus neurologische problemen krijgen. Herkenbaar is ook het verlies aan uithoudingsvermogen. Hoe lang kan iemand de dag volhouden?

Dat zijn nog maar de zachte symptomen. Erger wordt het wanneer iemand de dag zelfs niet wil of kan beginnen. Denk aan mensen die de hele dag door slaperig zijn, ondanks een voldoende aantal slaapuren. Lethargie en zelfs depressiviteit kunnen tekenen zijn dat er een verlies van neurologische functie gaande is.

Neurologie voor beginners

De bloed-hersenbarrière is niet zo ondoorlaatbaar als vroeger gedacht werd. Daar komen allerlei stofjes doorheen, hetzij via 'lekken', hetzij via receptoren. 'Een eyeopener voor mij was dat stoffen vanuit de darm via de nervus vagus omhoog raken in de hersenen.'

'De cellen van het brein bestaan voor 10% uit neuronen, 90% bestaat uit lijm ... dachten we.' Want het is geen lijm, het zijn gliacellen met een ontzettend belangrijke functie. Gliacellen worden onderverdeeld in macroglia (85%) en microglia (15%).

Van de macroglia houden de astrocyten de bloed-hersenbarrière intact en maken ze contact met neuronen. Oligodendrocyten vormen de (witte) myelineschede rond zenuwbanen heen, de site waar het bij multiple sclerose misgaat. Deze niet-neuronale hersencellen ruimen afval op, maken de cerebrospinale vloeistof aan en maken zich op tal van andere manieren onmisbaar voor de neuronen.

Nog belangrijker zijn de microgliale cellen. De verkennertjes, zo noemt Van de Griendt ze. Ze maken antioxidanten aan, waaraan ook in de hersenen een grote behoefte bestaat. Die verkennertjes kunnen echter geprimed worden naar een 'inflammatoire staat'. Ontstekingsfactoren worden dan geactiveerd om weefselschade te herstellen en pathogenen te elimineren.

Een belangrijke oorzaak van priming, voor mensen die nog geen zestig zijn, is (vooral herhaaldelijk) fysiek en psychisch hoofdtrauma. 'Daar vraag ik tijdens de anamnese naar: zijn er hoofdtraumata in de voorgeschiedenis?' Eens de zestig voorbij komt er veroudering bij kijken. Stille strokes kunnen dan ontstaan, kleine beroerten die enkel op een MRI-scan te zien zijn zonder dat je zelf iets door hebt. Mogelijke symptomen kunnen zijn: duizeligheid, hoofdpijn, geheugenproblemen, krachtverlies in een ledemaat, wazig zicht en evenwichtsproblemen. Niet echt symptomen waarbij je snel aan een beroerte denkt. 'Dus vraag ik mensen in mijn praktijk tegenwoordig op één been te staan.'

'Hoeveel mensen komen er niet bij mij met extreme vermoeidheid? Dan denken we snel aan bloedarmoede of infecties, maar niet dat er iets aan de hand zou zijn in je hoofd.' Van de Griendt stipte het belang aan van bloeddrukmeting. Want als je de bloeddruk niet omlaag krijgt, dan wordt het heel lastig om die inflammatie en de schade aan de bloedvatwanden in te dijken.

Neurologie voor gevorderden

Leo Pruimboom is de grondlegger van de klinische psychoneuro-immunologie in Nederland, waarvoor ondertussen in zestien landen een masteropleiding is. Chronische neuro-inflammatie is volgens hem de basis van alle chronische ziektebeelden: van pijn, moeheid en depressie. Maar je hebt ook goede ontstekingen van de hersenen. Benigne ontstekingen zijn tijdelijk en leiden zelfs tot neurogenese, cognitieve groei en vergroting van de intelligentie. Maar als ze chronisch worden, dan worden ze pathologisch.

We weten dat de hersenen bezocht worden door immuuncellen en dat er letterlijk communicatie bestaat tussen imuun- en hersencellen. Via cytokinen, die eigenlijk ook neurokinen of myokinen of adipokinen zijn, via een hele serie van stoffen: everything everywhere all at once, verwijzend naar de gelijknamige, met een Oscar bekroonde film van dit jaar.

De hersenen leren van het immuunsysteem. Tijdens een goede ontsteking groeit de hypothalamus en in die groei worden we steeds stresstoleranter. Voor kinderen is cognitieve ontwikkeling, en dus ook neuro-inflammatie, het begin van het leven. Fysiologie is hetgeen ons slim maakt, pathologie maakt ons dom. Hoe ontstaat die pathologie?

Het kan gaan om factoren vroeg in het leven, zoals misbruik of alcoholmisbruik op jonge leeftijd. Dan zijn de microglia al geprimed en is het te begrijpen dat iemand alzheimer krijgt na een klap op het hoofd. Pruimboom noemt ontstekingsremmers als belangrijke oorzaak van neuro-inflammatie, want die informeren het immuunsysteem zo fout dat benigne ontsteking maligne wordt.

De nanopartikels die je inademt of drinkt, hebben een waanzinnige invloed op de ontwikkeling van pathologische neuro-inflammatie. Ze zijn zo klein dat ze probleemloos in de hersenen komen. Roken staat niet voor niets bovenaan het lijstje van risicofactoren, want een sigaret produceert 8,8×10⁹ nanopartikels. Op dat lijstje staat lucht- en watervervuiling als tweede grootste oorzaak, en dan pas overgewicht. Alleen, over vervuiling heb je geen controle, dus hoe haal je al die toxinen uit je lijf? Zweten is een mogelijkheid, want de meeste toxische stoffen verlaten het lichaam door passief zweten.

Sociale stress of social defeat is een factor, kijk maar naar de 1% armste mensen in Nederland, die bijna vijftien jaar minder lang leven. En uiteraard onze hoogcalorische voeding, waar we het vaak over hebben. Pruimboom wilde deze keer de slaap-waakcyclus onder de aandacht brengen. Slaaptekort leidt tot ophoping van hersenafval: de hersenen zijn de godganse dag bezig met het aanmaken van metabolieten, die 's nachts niet meer uit de hersenen raken. De kern van het probleem is dat het circadiaans ritme en het slaap-waakritme uit fase zijn. De moderne wereld is een grote kunstlicht-ellende en overdag bewegen we te weinig. Dat zorgt ervoor dat bij het slapengaan de slaapdruk te klein is en die is nodig om van een slaap een regeneratieve nachtrust te maken.

Aan het ritme van dag en nacht kunnen we weinig doen, maar aan het slaap-waakritme wel. Om hoe laat staan we op? Wanneer eten/drinken we voor het eerst, wanneer voor het laatst? Ons huidige leven is een 'sociale jetlag', volledig uit fase. Dat geeft een conflict tussen het immunologische en cognitieve geheugen, en dat werkt in beide richtingen: 'Je kunt je voorstellen dat als je brain fog hebt, dat je dan ook immuunproblematiek krijgt.' Dus willen we intermittent fasting toepassen. Maar dan moeten we ons eerst afvragen of het circadiaans ritme daarmee overeen komt.

Verbruining

's Nachts, als we niet bewegen, wordt het bruine vetweefsel actief om de lichaamstemperatuur op peil te houden. Koude is dus niet de enige manier om vetweefsel te doen verbruinen, ook intermittent fasting, calorierestrictie en natuurlijk ook beweging doen dat. 'Verbruining van vetweefsel kan misschien wel de meest preventieve interventie worden voor kanker,' waarbij Pruimboom een casus aanhaalde, gepubliceerd in Nature. Bij een achttienjarige met hodgkinlymfoon zorgde verbruining van vetweefsel ervoor dat tumorweefsel 80% minder snel aangroeide. Verbruining van vetweefsel is in staat om bij mensen met auto-immuunziekte een veranderd immunologisch spectrum te creëren.

Zet de klok dus gelijk. Een nieuwe manier van intermittent fasting werd onlangs onderzocht: dry fasting van zon naar maan. Sta op met het licht in de ogen en nuttig dan de eerste maaltijd. Neem de laatste maaltijd op het moment dat de zon ondergaat, daartussen eet of drink je niets. Dry fasting verminderde de genactiviteit en eiwitproductie verantwoordelijk voor cardiovasculaire ziektebeelden en kanker. Zonder contra-indicaties.

Pruimboom sloot af met de resultaten van een eigen studie rond intermittent leefstijl. Bij veertien mannen gaf dat een duidelijke daling in triglyceriden. Het triglycerideniveau is een van de beste biomarkers om neuro-inflammatie vast te leggen. 'Die geeft aan dat de penetratie van glucose in de hersenen verlaagd is, waardoor de hersenen pathologisch beginnen te ontsteken.'

Interacties tussen kruiden en psychofarmaca

Apotheker Han Siem kreeg op zijn 35ste last van atriumfibrilleren en moest toen al medicijnen nemen. Fysiologisch leek er weinig aan de hand te zijn, dus begon hij zich te verdiepen in zijn niet al te gezonde leefstijl. Dankzij sport, voeding en suppletie 'heb ik sindsdien nooit meer bètablokkers moeten nemen'. Zo is zijn interesse in complementaire interventies ontstaan en is hij nu specialist inzake interacties tussen geneesmiddelen en supplementen. Hij had cijfers meegebracht die het probleem van interacties onderkennen: 350.000 Nederlanders nemen een antipsychoticum, anderhalf miljoen neemt een benzodiazepine en ruim één miljoen mensen een antidepressivum. Wat als je deze in de praktijk met bijvoorbeeld ashwagandha wil combineren?

Theorie

Han Siem gaf een overzicht van neurotransmitters waar psychofarmaca op inwerken: SSRI's grijpen in op serotonine, amfetamine op noradrenaline en dopamine en de 'pammetjes' (diazepam en andere benzodiazepinen) op de GABA-receptor.

Vele geneesmiddelen worden door de lever verwerkt in twee fasen. Fase 1 voeren de CYP-enzymen uit, cytochroom P450-enzymen, die een familienummer, familieletter en een individueel nummer dragen. CYP3A4 en CYP2D6 zijn twee leverenzymen die samen de helft van alle geneesmiddelen metaboliseren. Een kruid dat een CYP-enzym remt dat een geneesmiddel afbreekt, kan de concentratie van die stof doen stijgen en dus het risico op bijwerkingen verhogen. Het risico op bijwerkingen hangt dan af van de therapeutische breedte: het verschil tussen de net effectieve dosering en de net niet-toxische dosis. Neem je van paracetamol acht tabletten, dan nog blijf je binnen het veiligheidsprofiel. Van paroxetine kunnen twee tabletten al aanzienlijke bijwerkingen geven.

De gezondheidstoestand van de patiënten, in het bijzonder lever- en nierfunctie, lichaamsgewicht, leefstijl en genetica - van de poor tot ultrarapid metabolizers - en het microbioom hebben allemaal invloed op het risico dat er bijwerkingen optreden.

Praktijk

Kies je voor tryptofaan of voor 5HTP? Han Siem: '5HTP heeft vanuit mijn farmaceutisch brein een voorkeur omdat 5HTP beter wordt opgenomen en de bloed-hersenbarrière beter passeert. Het hoeft ook niet eerst omgezet te worden.' Voor de hand liggend zijn interacties met antidepressiva, want die hebben ook een serotonerge werking. Het voordeel van 5HTP is bovendien dat het geen invloed heeft op CYP-enzymen.

De werking van saffraan ligt bij serotonine, maar een invloed op dopamine en norepinefrine is ook mogelijk. Saffraan werkt bovendien bloeddrukverlagend, vaatverwijdend en sederend. Meestal zijn dat gunstige bijwerkingen maar waar wel rekening mee gehouden moet worden. Saffraan remt enkel CYP1A2, dus er is minder kans op interacties met andere geneesmiddelen.

GABA (in supplement) is veilig te combineren met antidepressiva en antipsychotica, zolang ze geen invloed hebben op (neurotransmitter) GABA. 'We zien dat ook in de praktijk. We hebben toch al een paar duizend mensen behandeld met combinaties van GABA en antidepressiva - of zelfs met een benzodiapezine - en dat gaat goed in de praktijk.' GABA heeft geen invloed op CYP-enzymen; let wel op sedatie en bloeddrukverlaging.

Ashwagandha kan de schildklierhormonen T4 en TSH verhogen, dus wees erg voorzichtig met patiënten die bijvoorbeeld Thyrax nemen. Siem vertelde over een patiënt die met een torenhoge T4-spiegel in het ziekenhuis terechtkwam door de combinatie met ashwagandha. Let ook op dat ashwagandha immunosuppressiva tegenwerkt en dat lage bloeddruk, hypoglycemie en sedatie kunnen ontstaan. Ashwagandha remt CYP3A4 en CYP2D6, maar dat is nog niet klinisch relevant gebleken.

Magnesiumbiglycinaat, een vorm van magnesium geschikt voor de hersenen, is een ideaal geneesmiddel omdat het weinig interacties aangaat. Magnesium kan wel de opneembaarheid van geneesmiddelen verlagen bij gelijktijdige inname, dus neem je dat het beste in twee uur voor en vier uur na een ander geneesmiddel.

'We krijgen regelmatig de vraag vanuit de praktijk welke kruiden mogelijk zijn met ADHD-medicatie.' Methylfenidaat en dexamfetamine worden niet gemetaboliseerd door CYP-enzymen, dus zijn die relatief veilig te combineren. Het enige risico is dat ze serotonerge bijwerkingen kunnen hebben.

Uitroeptekens plaatst Siem bij drie beruchte kruiden die op CYP-enzymen ingrijpen. CBD remt extreem veel CYP-enzymen en beïnvloedt dezelfde neurotransmitters als waarop antipsychotica ingrijpen: dopamine, 5HT2- en 5HT1-receptor. Wees voorzichtig met sint-janskruid, dat interacties kan hebben met vele geneesmiddelen. Van rhodiola is dat zelfs weinig bekend: dat kruid grijpt in op CYP1A2, CYP2C9 en vooral CYP3A4, en heeft impact op noradrenaline, dopamine en serotonine. Heel wat interacties zijn dus mogelijk.

Afbouw

Siem sluit af met de vraag: hoe afbouwen? Een medische interventie stopzetten mag uitsluitend door een arts gebeuren. Dus de allereerste vraag die je moet stellen, is: 'gaat de arts hiermee akkoord?'. Afbouwen mislukt in 40-50% van de gevallen door onttrekkingsverschijnselen. 'Mijn advies is om bij onttrekkingsverschijnselen terug naar de voorlaatste dosis te gaan, totdat er weer stabiliteit is. Probeer pas dan de afbouw voort te zetten.' Neem ruim de tijd voor de afbouw, drie tot vier maanden. Kijk of er een rescue bestaat, zoals 5HTP, saffraan of GABA. Die kunnen helpen om het fysiologisch evenwicht te bewaren tijdens de afbouw.

Het ketogene dieet in de psychiatrie

Georgia Ede is een nutritoneel en metabool psychiater, onder andere voor de Harvard University Health Services. Tien jaar van haar carrière sleet ze aan het voorschrijven van psychotherapie en medicatie. Ondertussen is de mentale gezondheid van de wereld er blijvend op achteruitgegaan. Kijk maar naar Nederland: 24% van de vrouwen tussen 12 en 24 jaar is depressief of angstig. Een kwart van jongvolwassenen heeft obesitas of overgewicht. Ede ziet daar al een verband en noemt voeding 'the most powerful way to change brain chemistry.'

Voed het brein

Voeding dus, maar welk dieet kies je dan? Ede heeft niet zo veel lof voor de mediterrane voeding, ook al is die wel een grote stap vooruit ten opzichte van wat in de Verenigde Staten gegeten wordt. Die bevat voor haar nog te veel koolhydraten en peulvruchten, is te arm aan nutriënten en te rijk aan anti-nutriënten zoals fytinezuur, dat de opname van zink verhindert. Ede vraagt zich liever af welke stoffen de hersenen nodig hebben. 'Ik weet dat dit een controversieel antwoord is, maar we hebben wat vlees in de voeding nodig. Niet veel en het hoeft geen rood vlees te zijn.'

Bescherm je brein

Gezonde voeding is ook een kwestie van wat je niet eet. Je mag je hersenen voeden met de allerbeste voedingsstoffen, een aantal voedingsfactoren maken dat de hersenen toch ontstoken raken. Want wat is er met het Amerikaanse dieet gebeurd, dat een kleine eeuw geleden alleen maar uit volwaardige voeding bestond? 'En dat we naar alle uithoeken van de wereld exporteren,' voegt ze er fijntjes aan toe.

Ze heeft het over geraffineerde koolhydraten. Een hoge bloedglucose zal ook in de hersenen overlast berokkenen. Glucose kan blijven kleven aan eiwitten en andere moleculen, de advanced glycation endproducts, waardoor ze gaan opstapelen. Het immuunsysteem wilt dit opruimen en er ontstaat inflammatie. Door deze situatie drie tot vier keer op een dag te herhalen, creëer je al chronische inflammatie.

Hetzelfde voor de geraffineerde oliën. Die bevatten drie tot zes keer meer linolzuur dan in voeding van honderd jaar geleden. Linolzuur wordt verondersteld 2% van het lichaamsvet uit te maken, in de VS is dat maar liefst 21%. De hersenen kunnen linolzuur bijna enkel als energiebron gebruiken en ongelukkig genoeg geeft die verbranding meer oxidatieve stress en ontsteking.

De kynurenine pathway houdt neurotransmitters in de hersenen in evenwicht. Bij ontsteking zal minder tryptofaan naar de productie van serotonine gaan en meer naar die van kynurenine. Die situatie leidt tot minder GABA en meer glutamaat, en het is juist de balans tussen beide die voor een groot deel de hersenactiviteit bepaalt. Bovendien kan overtollig glutamaat de hersencellen gaan beschadigen.

Energize!

Energieverslindend als de hersenen zijn, hebben ze constant energie nodig. Dan denken we aan glucose, maar dat klopt niet helemaal. Aan glucose is in de hersenen geen tekort. Paradoxaal genoeg zijn hoge glucosespiegels in het bloed het probleem, omdat ze ook insuline verhogen. Na verloop van tijd ontstaat insulineresistentie en wordt het steeds moeilijker voor insuline om in de hersenen te raken. Zonder insuline kunnen de hersencellen glucose niet gebruiken. 'En dat is een zeer, zeer algemeen probleem.'

Gelukkig bestaat er een andere energiebron voor de hersencellen, en dan komen we tot een hoeksteen van de metabole psychiatrie: ketonen. Het lichaam schakelt automatisch over op de productie van ketonen wanneer er te weinig koolhydraten zijn. Ketonen kunnen de energiekloof overbruggen die in insulineresistente hersenen ontstaan is. De hersenen zijn zelfs ontworpen om voor twee derde op ketonen te draaien. Verbranding van ketonen lokt bovendien minder oxidatieve stress uit. En nieuw is dit allemaal niet: het ketogeen dieet is al honderd jaar in gebruik als brain stabiliser bij epilepsie.

Casusreeks

Georgia Ede heeft meegewerkt aan de publicatie van een reeks van 31 casussen van mensen die met het ketogeen dieet behandeld werden. De patiënten leden al jaren aan ernstige mentale aandoeningen en namen meerdere medicijnen, waar ze niet beter van werden. Alle patiënten hadden ook metabole problemen.

Wat er gebeurde met deze patiënten, was opmerkelijk. Zij aten whole foods, groenten, vlees, zeevoeding, eieren, met hoogstens 20 gram koolhydraten per dag. Elke patiënt die het regime volhield (28 van de 31) ondervond verbetering en 43% haalde zelfs klinische remissie.

Het gaat niet om een RCT. Wat voor de aanpak pleit, is dat alle patiënten vele jaren in behandeling waren bij dezelfde psychiater en in hetzelfde ziekenhuis. Dus het enige dat veranderd was, was de voeding. Vergeleken met medicatie is het ketogeen dieet een laagrisicobehandeling, die bovendien een goede aanvulling kan zijn op psychofarmaca. Die veroorzaken vaak gewichtstoename.

Meer over Georgia Ede komt u te weten via www.diagnosisdiet.com/training, waar ze opleidingen geeft en waar ze geïnteresseerden in nutri-metabole behandelingen samenbrengt. Begin 2024 mogen we haar boek verwachten, Change your diet, change your mind.

Terry en Erik

Een grote inspiratiebron voor Lieneke van de Griendt is Terry Wahls, bedenker van het Wahls protocol. Via een vooraf opgenomen video deed Terry Wahls zelf haar verhaal voor de zaal. Het begon in 2003, toen ze de diagnose multiple sclerose te horen kreeg. Ze gaat naar de beste neurologen en neemt de nieuwste medicijnen. Maar ze gaat nog steeds achteruit. 'Ik ben dokter, doe ik wel alles wat ik kan?'

Ze doet opzoekingswerk op PubMed en begint supplementen te nemen om de mitochondriën te ondersteunen. Vanaf dan gaat het iets beter. Ze bezoekt een fysiotherapeut en laat de spieren elektrisch stimuleren. Dat doet ontzettend veel pijn, maar achteraf voelt ze zich goed. 'Het zijn de endorfinen, zegt de therapeut.' Ze volgt een cursus over neuroprotection via het Institute for Functional Medicine en neemt meer supplementen, totdat haar aha!-moment komt. Ze herschrijft haar paleodieet, dat ze al vijf jaar volgt, om alle nutriënten uit de voeding te halen. Dat dieet is heel specifiek voor Wahls zelf.

Na twee maanden ondervindt ze dat ze weer helder kan denken en vervolgens ook, voor het eerst in vier jaar, weer kan wandelen. Nog enkele maanden later leert ze opnieuw fietsen, met de hulp van haar kinderen tijdens een zeer emotioneel moment.

'Ik was bestemd om bedlegerig te worden. Vandaag doe ik onderzoek, reis ik de wereld rond en onderricht ik gezondheidsprofessionals hoe deze concepten te gebruiken bij auto-immuunziekte.' Ze is ook auteur van een bestseller, The Wahls Protocol, waarmee ze het grote publiek weet te bereiken.

Lieneke van de Griendt ging vervolgens in op een andere casus. Die leerde ze kennen toen een collega-dokter haar een patiënt had doorgezonden: 'Hij doet iets met voeding en jij doet iets met voeding, en hij slikt een hoge dosis vitamine D. Ik vind dat allemaal maar wat eng.' Het bleek voor Lieneke ook een kennismaking met Terry Wahls te zijn, want patiënt Erik had het boek van haar meegebracht.

Erik kreeg de diagnose MS in 2003. Het begon met een tintelende arm, daarna volgde een oogzenuwontsteking. Bezoek aan een neuroloog bracht MS aan het licht. Terugdenkend aan de periode voor diagnose had hij wel last van meerdere kleine dingen. Maar wat dan volgde, waren ernstige klachten: psoriasis, extreme vermoeidheid - hij kon geen dertig meter meer lopen. En apathie - als hij een glas water omstootte, kwam het niet in hem op om het glas weer recht te zetten. Eind 2006 liet hij alle administratie over aan zijn vrouw. Hij ging zover achteruit dat hij er eigenlijk geen zin meer in had.

Hij kreeg van zijn zoon het boek van Terry Wahls, waarmee hij onmiddellijk aan de slag ging. Elke dag zelf koken volgens haar protocol. Een fysiotherapeut opgezocht, met krachttraining begonnen en gaan zwemmen.

Al na twee weken merkte een vriend op dat er weer glans was in zijn ogen. Daarna ging het langzaam maar gestaag vooruit. Gaandeweg ging de psoriasis weg, de hersenmist begon snel weg te trekken, maar het duurde twee maanden vooraleer hij weer scherp kon denken.

De combinatie van voeding, fysiotherapie en beweging is enorm belangrijk. In de voeding laat Erik gluten, zuivel en suiker weg. Maar het is voor iedereen anders. Gluten kan hij niet verdragen, zuivel nog wel een beetje. Met eieren heeft hij geen probleem, terwijl 'Terry Wahls geen ei kan zien.'